Taquicardiomiopatía primaria

El otro día tuve sin duda el caso más extraño de mi, por otra parte breve, carrera profesional. Espero que os resulte tan interesante como lo ha sido para mí.

El paciente era una Braco de 8 meses, hembra entera, al corriente de sus vacunas y sin ninguna historia anterior de enfermedades ni problemas detectados.

Se presentó en la clínica con ascitis grave, el líquido ascítico era un trasudado modificado y en la ecografia abdominal no se apreciaban ninguna otra alteración.

El resto de la exploración solo reveló la presencia de una taquicardia muy marcada sin soplo auscultable. En el ECG pudimos ver que se trataba de una arritmia supraventricular casi constante, que no se detenia al efectuar maniobras vagales como la compresión del globo ocular. En los breves momentos que no estaba taquicardica mostraba una frecuencia de 50 lpm.

La radiografía torácica mostró una cardiomegalia generalizada y un patrón intersticial difuso, pero el animal no tenía dificultad respiratoria ni taquipnea.

Empezamos una terapia con furosemida, benazepril y digoxina.

Al día siguiente le realicé una ecocardiografía y me gustaría compartir con vosotros las imagenes:

Como podéis observar presentaba una dilatación tetracameral, una disfunción contráctil grave (la fracción de eyección era del 9%), los flujos aórtico y pulmonar eran normales y no se apreciaba estenosis ni comunicaciones anómalas y también presentaba jet de insuficiencia mitral y tricúspide.

El cuadro es compatible con una cardiomiopatía dilatada pero aquí me gustaría hacer un pequeño recordatorio que creo necesario. La definición de la cardiomiopatía dilatada es una disfunción contractil primaria, es decir sin otra causa identificada que la desencadene. Esto quiere decir que un perro con miastenia gravis (por ejemplo) o con intoxicación por doxorrubicina también presentará un cuadro parecido pero no es cardiomiopatía dilatada.

Entonces ¿Qué tenía este perro?

La posibilidad de una cardiomiopatia dilatada es muy baja, según sentencia el Ettinger es una enfermedad del perro adulto. Por eso buscamos la presencia de otras alteraciones de tipo hormonal tales como hipotiroidismo que pudieran causar una disfunción miocárdica que diese ese cuadro pero antes de empezar ya las considerábamos sumamente improbables pues todas ellas se asocian a otras alteraciones que no presentaba nuestro paciente. Efectivamente los análisis eran normales.

Nos acercamos al quid de la cuestión. Entre las causas de una insuficiencia miocárdica adquirida está una taquiarritmia marcada. Es cierto que las taquiarritmias también se presentan como una complicación de la CMD pero en este caso ¿Qué fue antes? ¿El huevo o la gallina? Es decir, ¿sufría una CMD que acabó por dar una arritmia supraventricular o desarrolló una arritmia que al ser tan mantenida acabó desarrollando una insuficiencia miocárdica?

Desgraciadamente, cuando por fin la arritmia parecía controlada y solo esperaba la realización de un Holter, el paciente murió probablemente debido a una arritmia letal.

El diagnóstico definitivo nos lo habría dado el tiempo ya que si fuese un problema arritmológico (es lo que yo pienso) probablemente la evolución con la arritmia controlada hubiese sido buena.

Ha sido el caso más interesante de mi vida y lamento muchísimo que muriese.

Neumonía bacteriana: revisión y caso clínico II

Tras esta breve aproximación a la neumonía bacteriana os presento un caso que tuve hace poco tiempo. Para ser ciertos aun tengo muchas dudas respecto a este caso pues no llegamos a tener un diagnóstico concluyente, por eso dejo el caso abierto a comentarios y me gustaría confrontar opiniones al respecto.
Como digo no pretendo hacer una presentación completa de un caso clínico, tan sólo comentar, mi experiencia personal con este paciente.

Se presento de urgencia un perro, raza Gran Danés, hembra, de un año y seis meses de edad, no castrada de unos 50 Kg de peso.

Los propietarios refirieron apatía y temblores, pese a que el día anterior se encontraba bien, refirieron también polidipsia/poliuria desde hace un mes aproximadamente. A la exploración presentaba una temperatura de 40,6 º.

Se realizo un hemograma que dio como resultado la presencia de leucocitosis manteniéndose el resto de los valores así como la bioquímica dentro de los rangos normales.

El animal quedo en hospitalización a la espera de un ecografía ya que el veterinario sospechaba que tuviese una piómetra.

Al día siguiente el animal desarrollo sintomatología gastrointestinal (diarrea) por lo que se le dio terapia de sostén y se cubrió con antibiótico. Seguía con fiebres pero en episodios intermitentes

Un día después empezó con síntomas respiratorios: disnea leve, tos y descarga nasal.

A la auscultación tenía los sonidos broncovesiculares aumentados y crepitaciones en los campos pulmonares caudales. La radiografía mostró un patrón intersticial difuso.

Se realizó un diagnóstico presuntivo de neumonía y se suplementó con un segundo antibiótico.

Tras un par de días con el tratamiento el paciente se encontraba mejor pero seguía presentando un patrón respiratorio anormal. La radiografía de control mostraba una situación parecida pero, en vista de que la clínica había mejorado decidimos continuar con el tratamiento. Esta fue la segunda radiografía.

Al día siguiente la situación se mantenía. Nuestra sorpresa fue mayúscula cuando realizamos otra radiografía de control

En vista de esto hagamos un breve repaso de las causas de neumotórax espontáneo.


El neumotórax espontáneo se ha asociado con la fuga de aire de partes de abscesos pulmonares, neoplasias pulmonares primarias o metastásicas, migración de cuerpos extraños, rotura de bullas intrapulmonares, rotura de burbujas subpleurales, neumonía, parásitos intrapulmonares y asma felino.


La causa más común es la rotura de una bulla o de una burbuja ocurriendo en el 36-68 % de los casos. Pero, la relación entre neumonía y neumotórax espontáneo posiblemente esta mediada por la formación de bullas secundaria a la destrucción del parénquima.


¿Y en nuestro caso? ¿Cual fue el origen?


Se presento delante de nosotros pero, evidentemente lo pasamos por alto, en la segunda radiografía se puede apreciar la formación de una bulla, os dejo aquí una ampliación.




En vista de que la cantidad de aire no era excesiva y no parecía aumentar nos decidimos por un tratamiento conservador. Dos días después dimos de alta al paciente que siguió tomando antibiótico hasta una semana después de la resolución radiológica.
El neumotórax se fue reabsorbiendo y tras una semana no quedaban signos de aire retenido.

Creo que la moraleja que nos enseño esto fue que cuando efectuamos una placa no debemos buscar solo aquello que esperamos encontrar sino seguir las recomendaciones y estudiarla bien a fondo ya que pueden ofrecer más información de la que esperamos encontrar.

Espero que os haya gustado y espero vuestros comentarios.
Un saludo

Neumonía bacteriana: revisión y caso clínico I

La neumonía bacteriana primaria es un hallazgo raro en el perro o el gato, aun así, tanto Bordetella como Micoplasma, pueden provocar una infección pulmonar primaria. De todas formas, cuando sospechamos una neumonía debemos buscar una enfermedad subyacente o una causa predisponente: enfermedades pulmonares preexistentes, mecanismos de defensa pulmonar anormales, inmunosupresión por quimioterapia, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo o cuerpos extraños. La neumonía por aspiración puede ser un factor predisponente en perros y la diseminación hematógena es más frecuente en gatos.

Una anamnesis completa y una buena historia clínica pueden ayudarnos a establecer la severidad de la enfermedad e identificar los factores predisponentes.
Por ejemplo, en cachorros, debemos tener en cuenta el estado de vacunación ya que tanto el moquillo canino como el calicivirus pueden considerarse factores desencadenantes.
Los perros y gatos con neumonía bacteriana tienen, por lo general, una historia aguda o crónica de tos productiva, taquipnea y dificultad respiratoria. De todas formas, muchos animales, sobretodo gatos, presentan signos inespecíficos tales como depresión, anorexia o pérdida de peso. Una pista temprana de la neumonía bacteriana es un cambio en el patrón respiratorio. La auscultación torácica suele ser anormal con crepitaciones distribuidas de forma variable por todo el campo pulmonar. La ausencia de sonidos pulmonares en un área es sugestiva de consolidación de un lóbulo pulmonar. Una descarga nasal mucopurulenta se puede encontrar cuando el animal presenta tos productiva o cuando tiene una infección nasal concurrente. La fiebre es un hallazgo variable.

La serología de FeLV/FIV debería ser realizada en gatos pese a que no se ha hallado relación entre el status viral y la incidencia de neumonía bacteriana.
El hemograma y la bioquímica nos darán una información útil pero muy variable. La leucocitosis con desviación a la izquierda en un animal con signos compatibles apoya el diagnóstico de neumonía. Neutropenia y neutrófilos degenerados pueden hallarse en neumonía fulminante con secuestro pulmonar de neutrófilos. La trombocitopenia se asocia a complicaciones inflamatorias sistémicas. El resto de informaciones pueden ayudarnos a identificar procesos subyacentes pero no existe alteraciones patognomónicas asociadas a la neumonía bacteriana.

La gasometría es un método diagnóstico que está infrautilizado en la clínica veterinaria, ofrece información importante respecto a dos funciones relevantes del sistema respiratorio: la ventilación alveolar y la oxigenación de la sangre arterial pulmonar.
La ventilación alveolar no puede ser puede analizarse en función del patrón o de la frecuencia respiratoria y tampoco a través de radiografías torácicas.
La presencia de hipoventilación condicionará la necesidad de oxigenoterapia y no debemos infravalorar la gravedad de una hipoventilación pues podría provocar una acidosis grave y depresión del sistema nervioso central.
En presencia de neumonía es previsible obtener un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión (hipoxemia, hipercapnia y ampliación del gradiente A-a).

La radiografía clásica de la neumonía bacteriana se caracteriza por la presencia de infiltrados alveolares con broncogramas aéreos. La distribución puede ser foca lo difusa pero una distribución craneoventral es sugestiva de neumonía por aspiración. Como la neumonía suele ser un proceso secundario es recomendable repetir las radiografías después de la resolución en busca de un problema pulmonar desencadenante.
La obtención de una muestra del tejido pulmonar y mediante lavado traqueal, broncoalveolar o por aspirado con aguja fina es el método de elección para la confirmación de la enfermedad y permite, además, identificar el agente etiológico, elaborar antibiogramas.

El tratamiento de elección es antibiótico que debería basarse en los resultados del cultivo, pero en muchas situaciones, el estado clínico del animal o las limitaciones económicas de los propietarios, hacen que debamos decantarnos por una terapia empírica.
La combinación de una fluoroquinolona con un beta-lactamico puede ser eficaz contra la mayoría de los patógenos habituales de las vías respiratorias bajas.
Cuando afrontamos un tratamiento de larga duración debemos tener en cuenta la capacidad de penetración del medicamento que usaremos. En general, los medicamentos lipofílicos que tiene un bajo peso molecular tienen mayor capacidad para llegar hasta el tejido pulmonar.

Una mala o nula respuesta a la terapia tras 24 o 48 horas puede ser debida a una enfermedad sistémica o pulmonar no reconocida o a una mala elección antibiótica. La eficacia de un tratamiento contra una infección pulmonar esta relacionada con una alta concentración en sangre del medicamento por eso se aconseja la administración de antibióticos endovenosos a intervalos apropiados. La duración del tratamiento debe ser, como mínimo, hasta una semana después de la resolución clínica y radiológica

Se ha propuesto el tratamiento con broncodilatadores pero existen diferencias al respecto pues la broncoconstricción no se considera una característica importante en los perros con neumonía e, incluso, podría agravar la oxigenación al contribuir más al desequilibrio entre ventilación y perfusión.
La aplicación de mucolíticos como la acetilcisteina no ha probado ser de eficacia y su aplicación en aerosol podría ser contraproducente al causar una broncoconstricción refleja.

Un masaje torácico para movilizar las secreciones, la nebulización con solución salina para hidratar las secreciones respiratorias y periodos limitados de ejercicio son medidas secundarias que pueden practicarse en función del estado del animal.

Aunque no existen criterios específicos, en ciertas circunstancias se debe practicar una lobulectomía, generalmente, cuando se presenta una afectación local que no mejora con el tratamiento y provoca recidivas constantes. Salvo en el caso de afectaciones de gran cantidad de tejido pulmonar el pronostico tras la lobulectomía es favorable.

Para más informacion:
http://www.ivis.org/
Tratado de Medicina Interna Veterinaria (Ettinger)
Enfermedades Respiratorias en el Perro y en el Gato (King)