Antitusígenos

El objetivo del tratamiento con antitusivos es reducir la frecuencia y gravedad de la tos sin alterar las defensas mucociliares. Antes de emplearlos es deseable identificar la causa subyacente y tratar la misma ya que, al fin y al cabo, la tos no deja de ser un mecanismo protector. Por lo tanto los antitusígenos deben ser empleados con cautela y están contraindicados si la tos es productiva.

Breve recuerdo fisiológico.

Los receptores irritantes, los quimiorreceptores y los receptores de estiramiento son los responsables de iniciar el reflejo de la tos. La broncoconstricción es otro estímulo desencadenante bastante frecuente.
Al ser estimulados estos receptores, se envía un mensaje al centro de la tos situado en el bulbo raquídeo, que a su vez envía mensajes a los músculos del pecho, diafragma y pared abdominal para que se contraigan.

Las vías de la tos se componen de los receptores y los nervios sensitivos de las vías respiratorias, el nervio vago, el centro de la tos (tronco encefálico, puente) y los efectores, incluyendo la glotis y los músculos espiratorios.

Esto tiene una consecuencia muy importante: la inervación de estos receptores y los lugares donde se desencadena se suplen exclusivamente por el nervio vago. Esto explica que algunas estructuras, que no se consideran parte del aparato respiratorio (ej: membrana timpánica), puedan estar implicadas en el reflejo de la tos.

También juegan un papel importante en este mecanismo los mediadores químicos; sirven para modular la respuesta de la tos. Estos mediadores incluyen la sustancia P, la calcitonina, el CGRP, la NKA y otras taquicninas. La modificación de la degradación de estas sustancias puede, en última instancia, ser útil en el manejo de la tos.

Clasificación

Los antitusígenos se clasifican según su punto de acción en “de acción central” y “acción periférica”.

Los fármacos de acción central actúan directamente sobre el centro de la tos. Pueden inhibir la frecuencia de la tos o modificar la actividad motora y se subdividen en narcóticos (opioides) y no narcóticos. La mayor parte de ellos actúan inhibiendo componentes específicos más que provocando una supresión general.

Los antitusivos opioides deprimen la sensibilidad del centro de la tos a los estímulos aferentes, se han asociado con fuertes propiedades sedantes y con constipación cuando se administran de forma crónica. Los representantes más frecuentes de este grupo son la morfina, la codeína y la hidrocodona y pueden emplearse tanto en perros como en gatos.

Los antitusivos de acción periférica pueden bloquear el reflejo de la tos mediante varios mecanismos. Los protusivos como mucolíticos o expectorantes facilitan la eliminación del irritante. Los broncodilatadores actúan incrementaçndo el calibre de las vías respiratorias aunque no existen evidencias de que la relajación de la musculatura lisa actue sobre el reflejo tusígeno.

Otros fármacos de acción periférica actúan bloqueando los receptores periféricos o reduciendo la actividad de los nervios eferentes implicados en el reflejo de la tos. Los anestésicos locales inhiben la tos inducida por varios estímulos cuando se administran tópica o sistemicamente, presumiblemente por una reducción de la descarga del nervio vago.

La efedrina, la teofilina, la acetilcisteina, la bromhexina así como agentes hidrantantes de las vías respiratorias se pueden considerar los representantes más clásicos de este grupo.

Indicaciones Clínicas

Pese a que todas las alteraciones del tracto respiratorio son susceptibles de causar tos no debemos olvidar que esta constituye uno de los mecanismos de defensa fisiológicos del aparato respiratorio que ayuda a eliminar las secreciones provocadas por las inflamaciones crónicas de las vías respiratorias. Tampoco debemos olvidar que cualquier contacto prolongado entre los mediadores de inflamación del moco y las células epiteliales perpetuará la inflamación, por lo tanto, debemos ser muy cautelosos a la hora de instaurar un tratamiento supresor de la tos. Sin embargo una vez que los signos clínicos indiquen que la causa de la tos se está resolviendo, el tratamiento antitusígeno puede ser deseable ya que una tos crónica puede aumentar la inflamación crónica, entrando así en un peligroso círculo vicioso que podría desembocar en un enfisema irreversible.

En vista de todo esto, la supresión de la tos puede ser beneficiosa sólo en determinadas situaciones. Quizás la condición más común donde este tipo de tratamiento puede ser exitoso son las enfermedades dinámicas de las vías respiratorias como el colapso traqueal.

A la hora de instaurar la terapia son de elección los antitusivos de acción central. Como hemos dicho estos se clasifican entre opioides y no opioides. Desafortunadamente, aunque los no opioides tienen la ventaja de no causar sedación, se ha visto que su eficacia es limitada. Es posible que debamos probar varios tratamientos hasta lograr un buen control de la tos.

Hasta aquí este recuerdo acerca de los antitusígenos. Me gustaría añadir que no he encontrado estudios clínicos realmente validos que nos aporten alguna evidencia para decidirnos por uno u otro antitusígeno, sería muy deseable que alguien con la casuística adecuada se animase a hacer un estudio sobre el tema.

Yo suelo usar el butorfanol que tenemos que encargar del extranjero ya que en España no se encuentra disponible de forma oral. Me ha dado buenos resultados y sólo en raras ocasiones el animal sufrió una sedación excesiva que se corrigió disminuyendo la dosis del fármaco

Espero que os sea de utilidad

Un saludo

Neumonía bacteriana: revisión y caso clínico II

Tras esta breve aproximación a la neumonía bacteriana os presento un caso que tuve hace poco tiempo. Para ser ciertos aun tengo muchas dudas respecto a este caso pues no llegamos a tener un diagnóstico concluyente, por eso dejo el caso abierto a comentarios y me gustaría confrontar opiniones al respecto.
Como digo no pretendo hacer una presentación completa de un caso clínico, tan sólo comentar, mi experiencia personal con este paciente.

Se presento de urgencia un perro, raza Gran Danés, hembra, de un año y seis meses de edad, no castrada de unos 50 Kg de peso.

Los propietarios refirieron apatía y temblores, pese a que el día anterior se encontraba bien, refirieron también polidipsia/poliuria desde hace un mes aproximadamente. A la exploración presentaba una temperatura de 40,6 º.

Se realizo un hemograma que dio como resultado la presencia de leucocitosis manteniéndose el resto de los valores así como la bioquímica dentro de los rangos normales.

El animal quedo en hospitalización a la espera de un ecografía ya que el veterinario sospechaba que tuviese una piómetra.

Al día siguiente el animal desarrollo sintomatología gastrointestinal (diarrea) por lo que se le dio terapia de sostén y se cubrió con antibiótico. Seguía con fiebres pero en episodios intermitentes

Un día después empezó con síntomas respiratorios: disnea leve, tos y descarga nasal.

A la auscultación tenía los sonidos broncovesiculares aumentados y crepitaciones en los campos pulmonares caudales. La radiografía mostró un patrón intersticial difuso.

Se realizó un diagnóstico presuntivo de neumonía y se suplementó con un segundo antibiótico.

Tras un par de días con el tratamiento el paciente se encontraba mejor pero seguía presentando un patrón respiratorio anormal. La radiografía de control mostraba una situación parecida pero, en vista de que la clínica había mejorado decidimos continuar con el tratamiento. Esta fue la segunda radiografía.

Al día siguiente la situación se mantenía. Nuestra sorpresa fue mayúscula cuando realizamos otra radiografía de control

En vista de esto hagamos un breve repaso de las causas de neumotórax espontáneo.


El neumotórax espontáneo se ha asociado con la fuga de aire de partes de abscesos pulmonares, neoplasias pulmonares primarias o metastásicas, migración de cuerpos extraños, rotura de bullas intrapulmonares, rotura de burbujas subpleurales, neumonía, parásitos intrapulmonares y asma felino.


La causa más común es la rotura de una bulla o de una burbuja ocurriendo en el 36-68 % de los casos. Pero, la relación entre neumonía y neumotórax espontáneo posiblemente esta mediada por la formación de bullas secundaria a la destrucción del parénquima.


¿Y en nuestro caso? ¿Cual fue el origen?


Se presento delante de nosotros pero, evidentemente lo pasamos por alto, en la segunda radiografía se puede apreciar la formación de una bulla, os dejo aquí una ampliación.




En vista de que la cantidad de aire no era excesiva y no parecía aumentar nos decidimos por un tratamiento conservador. Dos días después dimos de alta al paciente que siguió tomando antibiótico hasta una semana después de la resolución radiológica.
El neumotórax se fue reabsorbiendo y tras una semana no quedaban signos de aire retenido.

Creo que la moraleja que nos enseño esto fue que cuando efectuamos una placa no debemos buscar solo aquello que esperamos encontrar sino seguir las recomendaciones y estudiarla bien a fondo ya que pueden ofrecer más información de la que esperamos encontrar.

Espero que os haya gustado y espero vuestros comentarios.
Un saludo

Neumonía bacteriana: revisión y caso clínico I

La neumonía bacteriana primaria es un hallazgo raro en el perro o el gato, aun así, tanto Bordetella como Micoplasma, pueden provocar una infección pulmonar primaria. De todas formas, cuando sospechamos una neumonía debemos buscar una enfermedad subyacente o una causa predisponente: enfermedades pulmonares preexistentes, mecanismos de defensa pulmonar anormales, inmunosupresión por quimioterapia, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo o cuerpos extraños. La neumonía por aspiración puede ser un factor predisponente en perros y la diseminación hematógena es más frecuente en gatos.

Una anamnesis completa y una buena historia clínica pueden ayudarnos a establecer la severidad de la enfermedad e identificar los factores predisponentes.
Por ejemplo, en cachorros, debemos tener en cuenta el estado de vacunación ya que tanto el moquillo canino como el calicivirus pueden considerarse factores desencadenantes.
Los perros y gatos con neumonía bacteriana tienen, por lo general, una historia aguda o crónica de tos productiva, taquipnea y dificultad respiratoria. De todas formas, muchos animales, sobretodo gatos, presentan signos inespecíficos tales como depresión, anorexia o pérdida de peso. Una pista temprana de la neumonía bacteriana es un cambio en el patrón respiratorio. La auscultación torácica suele ser anormal con crepitaciones distribuidas de forma variable por todo el campo pulmonar. La ausencia de sonidos pulmonares en un área es sugestiva de consolidación de un lóbulo pulmonar. Una descarga nasal mucopurulenta se puede encontrar cuando el animal presenta tos productiva o cuando tiene una infección nasal concurrente. La fiebre es un hallazgo variable.

La serología de FeLV/FIV debería ser realizada en gatos pese a que no se ha hallado relación entre el status viral y la incidencia de neumonía bacteriana.
El hemograma y la bioquímica nos darán una información útil pero muy variable. La leucocitosis con desviación a la izquierda en un animal con signos compatibles apoya el diagnóstico de neumonía. Neutropenia y neutrófilos degenerados pueden hallarse en neumonía fulminante con secuestro pulmonar de neutrófilos. La trombocitopenia se asocia a complicaciones inflamatorias sistémicas. El resto de informaciones pueden ayudarnos a identificar procesos subyacentes pero no existe alteraciones patognomónicas asociadas a la neumonía bacteriana.

La gasometría es un método diagnóstico que está infrautilizado en la clínica veterinaria, ofrece información importante respecto a dos funciones relevantes del sistema respiratorio: la ventilación alveolar y la oxigenación de la sangre arterial pulmonar.
La ventilación alveolar no puede ser puede analizarse en función del patrón o de la frecuencia respiratoria y tampoco a través de radiografías torácicas.
La presencia de hipoventilación condicionará la necesidad de oxigenoterapia y no debemos infravalorar la gravedad de una hipoventilación pues podría provocar una acidosis grave y depresión del sistema nervioso central.
En presencia de neumonía es previsible obtener un desequilibrio entre la ventilación y la perfusión (hipoxemia, hipercapnia y ampliación del gradiente A-a).

La radiografía clásica de la neumonía bacteriana se caracteriza por la presencia de infiltrados alveolares con broncogramas aéreos. La distribución puede ser foca lo difusa pero una distribución craneoventral es sugestiva de neumonía por aspiración. Como la neumonía suele ser un proceso secundario es recomendable repetir las radiografías después de la resolución en busca de un problema pulmonar desencadenante.
La obtención de una muestra del tejido pulmonar y mediante lavado traqueal, broncoalveolar o por aspirado con aguja fina es el método de elección para la confirmación de la enfermedad y permite, además, identificar el agente etiológico, elaborar antibiogramas.

El tratamiento de elección es antibiótico que debería basarse en los resultados del cultivo, pero en muchas situaciones, el estado clínico del animal o las limitaciones económicas de los propietarios, hacen que debamos decantarnos por una terapia empírica.
La combinación de una fluoroquinolona con un beta-lactamico puede ser eficaz contra la mayoría de los patógenos habituales de las vías respiratorias bajas.
Cuando afrontamos un tratamiento de larga duración debemos tener en cuenta la capacidad de penetración del medicamento que usaremos. En general, los medicamentos lipofílicos que tiene un bajo peso molecular tienen mayor capacidad para llegar hasta el tejido pulmonar.

Una mala o nula respuesta a la terapia tras 24 o 48 horas puede ser debida a una enfermedad sistémica o pulmonar no reconocida o a una mala elección antibiótica. La eficacia de un tratamiento contra una infección pulmonar esta relacionada con una alta concentración en sangre del medicamento por eso se aconseja la administración de antibióticos endovenosos a intervalos apropiados. La duración del tratamiento debe ser, como mínimo, hasta una semana después de la resolución clínica y radiológica

Se ha propuesto el tratamiento con broncodilatadores pero existen diferencias al respecto pues la broncoconstricción no se considera una característica importante en los perros con neumonía e, incluso, podría agravar la oxigenación al contribuir más al desequilibrio entre ventilación y perfusión.
La aplicación de mucolíticos como la acetilcisteina no ha probado ser de eficacia y su aplicación en aerosol podría ser contraproducente al causar una broncoconstricción refleja.

Un masaje torácico para movilizar las secreciones, la nebulización con solución salina para hidratar las secreciones respiratorias y periodos limitados de ejercicio son medidas secundarias que pueden practicarse en función del estado del animal.

Aunque no existen criterios específicos, en ciertas circunstancias se debe practicar una lobulectomía, generalmente, cuando se presenta una afectación local que no mejora con el tratamiento y provoca recidivas constantes. Salvo en el caso de afectaciones de gran cantidad de tejido pulmonar el pronostico tras la lobulectomía es favorable.

Para más informacion:
http://www.ivis.org/
Tratado de Medicina Interna Veterinaria (Ettinger)
Enfermedades Respiratorias en el Perro y en el Gato (King)