La antibioterapia en veterinaria

La Wikipedia define los antibióticos como “un medicamento que se utiliza para tratar una infección bacteriana, y que por su efecto, mata o impide el crecimiento de ciertas clases de bacterias, pero que normalmente es inofensivo para el huésped (aunque ocasionalmente puede producirse una reacción adversa a medicamento o puede afectar a la flora bacteriana normal del organismo).”
Lo cierto es que desde el descubrimiento de la Penicilina en 1928 se han hecho grandes avances en la terapia antimicrobiana y los antibióticos son, posiblemente, el mayor descubrimiento médico del siglo XX.
Por supuesto por todos es conocido el mayor inconveniente de estos medicamentos; En 1984 la mitad de las personas con tuberculosis activa en los Estados Unidos tenía una variedad que resistía al menos a un antibiótico. Este fenómeno también se ha documentado abundantemente en la medicina veterinaria y, no debemos olvidar, que, en este caso, tenemos dos factores negativos pues la resistencia puede afectar a nuestro éxito terapéutico pero también contribuir a fomentar resistencias con consecuencias en la salud pública.

No quiero entrar en debates sobre la conveniencia de los piensos medicados o el uso de antibióticos de uso humano en la clínica de pequeños animales. Mi objetivo aquí es hacer un breve repaso a cuando y cuales son las opciones antimicrobianas que podemos usar cuando tratamos a nuestros pacientes.
Por supuesto creo en el uso juicioso de los antibióticos y opino que es una importante tarea de la ciencia veterinaria y de la medicina ayudar a reducir o evitar la aparición de resistencias.

Lo primero
Lo primero que debemos plantearnos antes de empezar cualquier tratamiento antibiótico es si realmente es necesario. Pese a que la mayoría de los antibióticos son fármacos seguros no debemos olvidar que pueden tener efectos indeseables (ej: ototoxicidad, nefrotoxicidad, ceguera, etc), además, cuando empleamos antimicrobianos corremos el riesgo de alterar la microflora, todo esto justifica un uso juicioso de los mismos.
Desgraciadamente no es una decisión fácil. Determinar la presencia de infección y su localización puede no ser posible en ocasiones y no siempre puede ser diferenciada de procesos inflamatorios no infectados.
Técnicas como el cultivo y antibiograma o PCRs pueden ayudarnos pero no son capaces de diferenciar entre infección y colonización de flora bacteriana normal. Uno de los hallazgos que nos confirmará la infección es la presencia de microorganismos fagocitados en una citología.

Identificando el agente causal
La segunda pregunta crítica que debemos plantearnos para establecer la mejor terapia es: ¿Qué microorganismo es el causante de la infección?
No es una pregunta fácil de contestar ya que muchas veces no dispondremos de cultivo, por lo tanto deberemos comenzar una terapia empírica.
Para ello debemos primeramente conocer cuales son los antibióticos a nuestra disposición, cual es su método de acción y sus rutas farmacocinéticas y farmacodinámicas. Os dejo un enlace muy interesante donde hablan de todas las familias y sus principales características.
http://www.infecto.edu.uy/terapeutica/atbfa/frame.htm

El otro factor que decidirá la terapia empírica es el lugar de la infección. A modo de resumen, estos los antibióticos que se puede prescribir en la diferentes infecciones inespecíficas.

Infecciones cutáneas y de tejidos blandos
El patógeno mas importante en este tipo de infecciones suele ser Staphylococcus intermedius. Otras bacterias identificadas son Pseudomonas, enterobacterias (E. Coli) o Pasteurella por citar algunas de ellas.
En general para este tipo de infecciones se recomiendan cefalosporinas de primera generación (cefadroxilo, cefalexina), combinaciones de betalactamasas (amoxicilina + ac clavulánico) y fluoroquinolonas (enrofloxacino, marbofloxacino).
Os dejo también un enlace a un articulo sobre infecciones cutáneas.
http://www.ivis.org/proceedings/NAVC/2006/SAE/124.asp?LA=1FirefoxHTML%5CShell%5COpen%5CCommand


Infecciones urinarias
En estas el agente causal suele ser bacilos gramnegativos como E. Coli, Klebisella y Enterobacter. Con menos frecuencia se han aislado gérmenes grampositivos como Staphylococcus.
Tenemos que tener en cuenta el método de excreción del fármaco a usar, debemos prescribir aquellos que lo hagan por vía renal, por ejemplo las penicilinas, las cefalosporinas, las tetraciclinas (excepto doxiciclina), fluoroquinolonas, aminoglucósidos y trimetoprim-sulfamidas. Todos estos fármacos son concentrados en la orina alcanzando dosis entre 10 y 100 veces más elevadas que en el plasma, por lo que podemos usarlos a las dosis más bajas permitidas.

Infecciones del aparato respiratorio
Los antibióticos se distribuyen en el parénquima pulmonar hasta alcanzar las concentraciones terapéuticas en la mayoría de los casos ya que, salvo que halla alveolos colapsados, no existen barreras de difusión.
Sin embargo, fármacos poco liposolubles, como penicilinas y aminoglucósidos, alcanzan bajas concentraciones en las secreciones bronquiales. En presencia de estas se aconseja usar macrólidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas.
Cuando la infección se localiza en la cavidad torácica y hay presencia de líquido o pus es difícil que el medicamento alcance los niveles adecuados en el espacio pleural por lo que se recomienda un drenaje o una intervención para mejorar su penetración.

Infecciones óseas o articulares
Estafilococos, E. coli, Pseudomonas, Proteus y anaeróbios son los patógenos que se han aislado en infecciones óseas o articulares en pequeños animales pero no son raras las infecciones mixtas.
Son necesarios tratamientos agresivos dadas las nefastas consecuencias de un fracaso en el tratamiento. En este caso es importante tener en cuenta la seguridad del fármaco ya que el tratamiento será prolongado (mínimo 6 semanas),
Los antibióticos de primera línea serán cefalosporinas d primera generación y amoxicilina+clavulánico.

Infecciones gastrointestinales
Para este apartado os dejo mejor un enlace donde viene muy bien explicado
http://www.vin.com/proceedings/Proceedings.plx?CID=WSAVA2003&PID=6543&O=Generic



En una próxima entrada continuaré hablando sobre la utilidad de los cultivos y otros factores que debemos tener presentes a la hora de prescribir antibióticos

Espero que os sea de utilidad
Un saludo

Antitusígenos

El objetivo del tratamiento con antitusivos es reducir la frecuencia y gravedad de la tos sin alterar las defensas mucociliares. Antes de emplearlos es deseable identificar la causa subyacente y tratar la misma ya que, al fin y al cabo, la tos no deja de ser un mecanismo protector. Por lo tanto los antitusígenos deben ser empleados con cautela y están contraindicados si la tos es productiva.

Breve recuerdo fisiológico.

Los receptores irritantes, los quimiorreceptores y los receptores de estiramiento son los responsables de iniciar el reflejo de la tos. La broncoconstricción es otro estímulo desencadenante bastante frecuente.
Al ser estimulados estos receptores, se envía un mensaje al centro de la tos situado en el bulbo raquídeo, que a su vez envía mensajes a los músculos del pecho, diafragma y pared abdominal para que se contraigan.

Las vías de la tos se componen de los receptores y los nervios sensitivos de las vías respiratorias, el nervio vago, el centro de la tos (tronco encefálico, puente) y los efectores, incluyendo la glotis y los músculos espiratorios.

Esto tiene una consecuencia muy importante: la inervación de estos receptores y los lugares donde se desencadena se suplen exclusivamente por el nervio vago. Esto explica que algunas estructuras, que no se consideran parte del aparato respiratorio (ej: membrana timpánica), puedan estar implicadas en el reflejo de la tos.

También juegan un papel importante en este mecanismo los mediadores químicos; sirven para modular la respuesta de la tos. Estos mediadores incluyen la sustancia P, la calcitonina, el CGRP, la NKA y otras taquicninas. La modificación de la degradación de estas sustancias puede, en última instancia, ser útil en el manejo de la tos.

Clasificación

Los antitusígenos se clasifican según su punto de acción en “de acción central” y “acción periférica”.

Los fármacos de acción central actúan directamente sobre el centro de la tos. Pueden inhibir la frecuencia de la tos o modificar la actividad motora y se subdividen en narcóticos (opioides) y no narcóticos. La mayor parte de ellos actúan inhibiendo componentes específicos más que provocando una supresión general.

Los antitusivos opioides deprimen la sensibilidad del centro de la tos a los estímulos aferentes, se han asociado con fuertes propiedades sedantes y con constipación cuando se administran de forma crónica. Los representantes más frecuentes de este grupo son la morfina, la codeína y la hidrocodona y pueden emplearse tanto en perros como en gatos.

Los antitusivos de acción periférica pueden bloquear el reflejo de la tos mediante varios mecanismos. Los protusivos como mucolíticos o expectorantes facilitan la eliminación del irritante. Los broncodilatadores actúan incrementaçndo el calibre de las vías respiratorias aunque no existen evidencias de que la relajación de la musculatura lisa actue sobre el reflejo tusígeno.

Otros fármacos de acción periférica actúan bloqueando los receptores periféricos o reduciendo la actividad de los nervios eferentes implicados en el reflejo de la tos. Los anestésicos locales inhiben la tos inducida por varios estímulos cuando se administran tópica o sistemicamente, presumiblemente por una reducción de la descarga del nervio vago.

La efedrina, la teofilina, la acetilcisteina, la bromhexina así como agentes hidrantantes de las vías respiratorias se pueden considerar los representantes más clásicos de este grupo.

Indicaciones Clínicas

Pese a que todas las alteraciones del tracto respiratorio son susceptibles de causar tos no debemos olvidar que esta constituye uno de los mecanismos de defensa fisiológicos del aparato respiratorio que ayuda a eliminar las secreciones provocadas por las inflamaciones crónicas de las vías respiratorias. Tampoco debemos olvidar que cualquier contacto prolongado entre los mediadores de inflamación del moco y las células epiteliales perpetuará la inflamación, por lo tanto, debemos ser muy cautelosos a la hora de instaurar un tratamiento supresor de la tos. Sin embargo una vez que los signos clínicos indiquen que la causa de la tos se está resolviendo, el tratamiento antitusígeno puede ser deseable ya que una tos crónica puede aumentar la inflamación crónica, entrando así en un peligroso círculo vicioso que podría desembocar en un enfisema irreversible.

En vista de todo esto, la supresión de la tos puede ser beneficiosa sólo en determinadas situaciones. Quizás la condición más común donde este tipo de tratamiento puede ser exitoso son las enfermedades dinámicas de las vías respiratorias como el colapso traqueal.

A la hora de instaurar la terapia son de elección los antitusivos de acción central. Como hemos dicho estos se clasifican entre opioides y no opioides. Desafortunadamente, aunque los no opioides tienen la ventaja de no causar sedación, se ha visto que su eficacia es limitada. Es posible que debamos probar varios tratamientos hasta lograr un buen control de la tos.

Hasta aquí este recuerdo acerca de los antitusígenos. Me gustaría añadir que no he encontrado estudios clínicos realmente validos que nos aporten alguna evidencia para decidirnos por uno u otro antitusígeno, sería muy deseable que alguien con la casuística adecuada se animase a hacer un estudio sobre el tema.

Yo suelo usar el butorfanol que tenemos que encargar del extranjero ya que en España no se encuentra disponible de forma oral. Me ha dado buenos resultados y sólo en raras ocasiones el animal sufrió una sedación excesiva que se corrigió disminuyendo la dosis del fármaco

Espero que os sea de utilidad

Un saludo

Como elegir un ecógrafo

COMO ELEGIR UN ECÓGRAFO:

Por su utilidad reproduzco aquí, un breve artículo de la revista “Referencia” de Junio del 2007 escrito por Vanessa González.

La ecografía es un método de diagnóstico en plena expansión en los últimos años, convirtiéndose en complemento indispensable de la radiología. El desarrollo de especialidades en veterinaria permite obtener distintos grados de experiencia en este campo, planteándose así la cuestión de elegir el ecógrafo más adecuad o que se adapte a las necesidades de cada veterinario, dentro de la amplia gama de equipos disponibles en el mercado.


La primera cuestión a considerar a l ahora de elegir un ecógrafo es el espacio que disponemos para el mismo, ya que los modelos varían entre equipos muy voluminosos y modelos compactos e incluso portátiles que han progresado mucho en estos últimos dos años.

En cuanto a las características del equipo tendremos que tener en cuenta:

- El número de canales, cuanto más alto sea la imagen es más nítida y más rápido es el procesado de la misma.

- Los modos o modalidades, todos lose quipos recientes poseen dos modos indispensables modo B (bidimensional) y modo M (para movimiento), ambos básicos tanto en ecografía abdominal como cardiaca.

- Los tipos de Doppler, color, pulsado, continuo, de perfusión y tisular, y el ECG, no se encuentran presentes en todos los equipos y será necesario plantearse su utilidad o no en función de la práctica que vayamos a realizar, ya que suponen un costo importante a la hora de adquirir el equipo.

- La presencia de Cineloop, que permita memorizar la última secuencia de imágenes antes de la congelación de la misma. Nos permitirá visualizar detalle se imágenes que hayan pasado en el tiempo. Esta opción es especialmente útil debido a la escasa colaboración, en muchos casos, de nuestros pacientes.

- Una serie de controles deben estar siempre disponibles y ser de fácil acceso en el transcurso del examen para una correcta visualización de la imagen: profundidad, frecuencia, focos y niveles de gris (entre 48 y 256). La ergonomía del equipo es muy importante a la hora de la exploración para que esta sea de la forma más cómoda y podamos sacarle mayor partido.

- La posibilidad de grabado de dato sen CD o DVD y la posibilidad de conexión a un PC mediante red o puerto USB, para poder almacenar todas nuestras imágenes.


Otro punto muy importante a tener en cuenta es el tipo de sonda.

- Todos los equipos actuales vienen equipados con sondas electrónicas debido a los progresos indiscutibles que aportan en calidad de imagen frente a las antiguas sondas mecánicas. Este tipo des ondas permite el acceso de nuevas funciones como son los modos Duplex y Triples que permiten la visualización simultanea en tiempo real de dos o tres modos diferentes, por ejemplo modo B, doppler color y doppler pulsado. En cambio, su elevado número de cristales de 64 a 1024 frente a 1 a 8 de las mecánicas, las vuelve más costosas.

- Otro elemento importante es la frecuencia de las onda, ésta tiene influencia directas obre la resolución de la imagen y sobre la profundidad de la exploración. Cuanto más elevada es la frecuencia mayores la resolución y la calidad de la imagen pero la profundidad de penetración de los ultrasonidos queda más limitada.

- Por tanto, la utilización de frecuencias elevadas se recomienda en exploraciones superficiales y las frecuencias más bajas para una mayor profundidad de la exploración en detrimento de la calidad de la imagen. Generalmente son necesarias varias sondas para cubrir todas las indicaciones y distintos tamaños de nuestros pacientes.

- En el ámbito veterinario es interesante privilegiar las sondas Microconvexas para ecografía abdominal con el rango más amplio de frecuencias posible.

- El complemento ideal a esta sonda en ecografía abdominal es una sonda lineal de alta frecuencia con la finalidad de poder explorar estructuras superficiales a la perfección.

- A la hora de realizar ecocardiografía pueden usarse sondas microconvexas si bien las sectoriales son las de elección para poder explotar las características de los distintos equipos, si bien la elección del tipo y número de sondas debe hacerse en función de las necesidades del veterinario en cada caso.


Por lo tanto es interesante conocer estos elementos técnicos para saber todas las posibilidades dele quipo que queremos adquirir.


Espero que el artículo os sea de utilidad. Os dejo también enlaces al os principales fabricantes de ecógrafos.
Un saludo

Fabricantes
Sonosite: http://spain.sonosite.com/

Siemens:http://www.siemens.es/index.jsp?sdc_p=ft4ml3s2uo1164604ni1165078pc169z3&sdc_sid=19353447769&

General Electric: http://www.gehealthcare.com/eues/ultrasound/index.html

Esaote (Pie Medical): http://www.esaote.com/products/ultrasound/products1.htm

Philips: http://www.medical.philips.com/main/products/ultrasound/general/

Medison: http://www.medison.com/eng/index.asp

Neumonía bacteriana: revisión y caso clínico II

Tras esta breve aproximación a la neumonía bacteriana os presento un caso que tuve hace poco tiempo. Para ser ciertos aun tengo muchas dudas respecto a este caso pues no llegamos a tener un diagnóstico concluyente, por eso dejo el caso abierto a comentarios y me gustaría confrontar opiniones al respecto.
Como digo no pretendo hacer una presentación completa de un caso clínico, tan sólo comentar, mi experiencia personal con este paciente.

Se presento de urgencia un perro, raza Gran Danés, hembra, de un año y seis meses de edad, no castrada de unos 50 Kg de peso.

Los propietarios refirieron apatía y temblores, pese a que el día anterior se encontraba bien, refirieron también polidipsia/poliuria desde hace un mes aproximadamente. A la exploración presentaba una temperatura de 40,6 º.

Se realizo un hemograma que dio como resultado la presencia de leucocitosis manteniéndose el resto de los valores así como la bioquímica dentro de los rangos normales.

El animal quedo en hospitalización a la espera de un ecografía ya que el veterinario sospechaba que tuviese una piómetra.

Al día siguiente el animal desarrollo sintomatología gastrointestinal (diarrea) por lo que se le dio terapia de sostén y se cubrió con antibiótico. Seguía con fiebres pero en episodios intermitentes

Un día después empezó con síntomas respiratorios: disnea leve, tos y descarga nasal.

A la auscultación tenía los sonidos broncovesiculares aumentados y crepitaciones en los campos pulmonares caudales. La radiografía mostró un patrón intersticial difuso.

Se realizó un diagnóstico presuntivo de neumonía y se suplementó con un segundo antibiótico.

Tras un par de días con el tratamiento el paciente se encontraba mejor pero seguía presentando un patrón respiratorio anormal. La radiografía de control mostraba una situación parecida pero, en vista de que la clínica había mejorado decidimos continuar con el tratamiento. Esta fue la segunda radiografía.

Al día siguiente la situación se mantenía. Nuestra sorpresa fue mayúscula cuando realizamos otra radiografía de control

En vista de esto hagamos un breve repaso de las causas de neumotórax espontáneo.


El neumotórax espontáneo se ha asociado con la fuga de aire de partes de abscesos pulmonares, neoplasias pulmonares primarias o metastásicas, migración de cuerpos extraños, rotura de bullas intrapulmonares, rotura de burbujas subpleurales, neumonía, parásitos intrapulmonares y asma felino.


La causa más común es la rotura de una bulla o de una burbuja ocurriendo en el 36-68 % de los casos. Pero, la relación entre neumonía y neumotórax espontáneo posiblemente esta mediada por la formación de bullas secundaria a la destrucción del parénquima.


¿Y en nuestro caso? ¿Cual fue el origen?


Se presento delante de nosotros pero, evidentemente lo pasamos por alto, en la segunda radiografía se puede apreciar la formación de una bulla, os dejo aquí una ampliación.




En vista de que la cantidad de aire no era excesiva y no parecía aumentar nos decidimos por un tratamiento conservador. Dos días después dimos de alta al paciente que siguió tomando antibiótico hasta una semana después de la resolución radiológica.
El neumotórax se fue reabsorbiendo y tras una semana no quedaban signos de aire retenido.

Creo que la moraleja que nos enseño esto fue que cuando efectuamos una placa no debemos buscar solo aquello que esperamos encontrar sino seguir las recomendaciones y estudiarla bien a fondo ya que pueden ofrecer más información de la que esperamos encontrar.

Espero que os haya gustado y espero vuestros comentarios.
Un saludo